Субментальная пластика при фейслифте

Введение

В ходе выполнения омолаживающих операций на лице наиболее значимые улучшения контуров в его нижних отделах достигаются за счет перемещения, натяжения и фиксации в задне-краниальном направлении кожи и боковых лоскутов поверхностной мышечно-фасциальной системы (ПМФС). Кроме того, использование во время операции такой распространенной технологии как липосакция, эффективно устраняет увеличивающиеся с возрастом накопления подкожного жира в нижне-щечной и субментальной областях. В то же время известно, что в этой зоне лица наиболее значимые возрастные деформации связаны с изменениями подкожной мышцы шеи, которая на фоне атрофии покрывающих её тканей в большинстве случаев компенсаторно гипертрофируется. При этом - а) медиальные края мышцы становятся хорошо заметными; б) появляются вертикальные хорды (кожно-мышечные вертикальные тяжи по ходу гипертрофированных волокон платизмы); в) мыщца расслабляется  в связи со снижением её тонуса. В этих условиях улучшения в данной анатомической области будут напрямую зависеть от реализации дополнительного вмешательства в подподбородочной области. Напомним, существует несколько вариантов строения (Рис.1), а также 4 типа возрастных изменений платизмы, которые требуют различного подхода к выполнению субментальной пластики.

Рис.1. Основные варианты строения передних отделов платизмы: а – передние края мышцы сплетаются между собой в субментальной области; б – края мышцы полностью разделены.

• Тип 1. Дряблость тканей на шее и в субментальной области выражена в минимальной степени и легко устраняется путем латеральной подтяжки ПМФС. У таких пациентов субментальная пластика не нужна.
• Тип 2. Дряблость кожи латеральнее средней линии шеи более выражена и может быть устранена путем субментальной пластики (без латеральной подтяжки ПМФС) со сшиванием медиальных краев платизмы.
• Тип 3. Передние края платизмы избыточно выражены и расслаблены. Необходимо дополнительное продольное иссечение передних краев мышцы без латеральной подтяжки ПМФС.
• Тип 4. При сочетании выраженной общей релаксации подкожной  мышцы контуры шеи могут быть восстановлены только при сочетании субментальной мышечной пластики с латеральной подтяжкой ПМФС.

К сожалению, на практике решение о выполнении субментальной пластики принимается не в силу объективной необходимости, продиктованной данными тщательного анализа физиологических изменений на лице, а возможностью хирурга выполнить эти процедуры.

Материал и метод

В данной статье обобщен собственный материал авторов по вмешательствам в подподбородочной области и в переднебоковых отделах шеи, выполненных в сочетании с различными омолаживающими операциями на лице. Наиболее часто нами использовались такие хирургические технологии, как липосакция, пластика передних краев подкожных мышц шеи, а также методики, направленные на устранение каплевидной деформации подбородка. В первые годы освоения данных технологий частота их применения не превышала 75%. С накоплением опыта мы использовали их уже в 91,4% всех случаев омолаживающих операций в нижней части лица и на шее (Таб.1).

В настоящее время из всего разнообразия методик на первом месте находится вакуумная липосакция (48,1%); липосакция и вмешательства на передних краях подкожной мышцы шеи занимают второе место (35,7%). Различные способы устранения каплевидной деформации подбородка в сочетании с двумя предыдущими методиками используются в относительно небольшом проценте случаев (7,6%).

Липосакция в подподбородочной области и на переднебоковой поверхности шеи производилась либо непосредственно перед этапом подтяжки лица из небольшого субментального доступа, либо этапно в ходе выполнения фейслифта из традиционных боковых разрезов кожи. Во всех случаях применялось медикаментозное местное обезболивание и обескровливание подкожной жировой клетчатки 0,5 % раствором лидокаина с 0,1 % раствором адреналина в соотношении 200:1 мл. Толщина канюль для липосакции не превышала 3 мм. Удаление избыточного подкожного жира существенно уменьшало плотность тканей, а последующая отслойка кожи над боковой поверхностью шеи производилась более легко – оставалось лишь пересечь соединительно-тканные перегородки, идущие от дермы к подкожной мышце шеи.

Мышечная пластика. Основные методики операций на передних краях подкожной мышцы шеи достаточно подробно изложены в специальной литературе [1-8]. Напомним, что в их основе лежит прямое вмешательство, выполняемое из короткого поперечного разреза в зоне субментальной борозды. Учитывая то обстоятельство, что остающийся послеоперационный рубец вследствие заключительного перемещения кожи подбородка в вертикальном направлении неизбежно смещается кпереди, а не назад, то разрез кожи длиной 3,5-4 см производили на 2-3 мм кзади от подподбородочной борозды. Следующим этапом выполняли подкожную липосакцию в пределах заранее намеченной области. Далее под прямым визуальным контролем ножницами производили отслойку кожи над передней поверхностью подкожных мышц шеи с обязательным пересечением плотных соединительно-тканных перемычек, формирующих обе поперечные борозды на коже шеи (Рис.2).

Рис.2. Субментальный доступ после выполнения подкожной липосакции. В глубине раны видны соединительно-тканные перегородки, идущие от наружной поверхности платизмы к дерме.

Предварительная подкожная липосакция не только существенно облегчала мобилизацию кожи в субментальной области и над всей передне-верхней поверхностью шеи, но и позволяла легко идентифицировать передние края платизмы. После выделения в боковом направлении на 1-2 см чаще всего их поперечно пересекали или выполняли треугольную резекцию на уровне щитовидного хряща. В случаях значительной гипертрофии или выраженной релаксации подкожной мышцы производили продольную резекцию её передних краев на всем протяжении. В обоих случаях это гарантировало устранение передних мышечных хорд. Еще реже при наличии  чрезмерно выраженных передних и боковых хорд производили полное поперечное пересечение подкожной мышцы (Таб.2).

Все варианты данного вмешательства завершались выполнением шва передних краев мышцы по срединной линии, иногда с созданием мышечной дубликатуры. Узловой шов выполняли нитью викрил 3/0 или биосин 4/0 (Рис.3).

Рис.3. Наиболее часто выполняемое вмешательство на передних краях подкожной мышцы шеи: пунктирными линиями обозначены верхняя и нижняя  границы отслойки кожи; (1) – нижнечелюстная точка фиксации ПМФС лица; (2) – шов и (3) – уровень пересечения передних краев платизмы.

Как известно, «каплевидная» деформация подбородка при выполнении липосакции и мышечной пластики в большинстве случаев так и остается неустраненной. Для улучшения контуров подбородка нами использованы несколько методов: от простого, когда создавали подкожную дермальную дубликатуру тканей, до более сложных, когда производили взаимное перемещение различных по величине кожных, дермальных и мышечных лоскутов (Рис.4).

Рис.4. Устранение каплевидной деформации подбородка по методу Burke. На уровне подподбородочной борозды деэпителизируется участок кожи элипсовидной формы размерами 4 х 1 см (1). За его пределами производится липосакция с последующей отслойкой кожи каудально и кпереди (А); края деэпителизированного лоскута сшиваются между собой (В), тем самым заполняется впадина в субментальной области валиком из плотной ткани (С). В заключение выполняется шов передних краев платизмы по срединной линии шеи (2) с их пересечением на уровне перстневидного хряща (3).

При этом спустя длительный период времени с момента выполнения операций (сроки наблюдения достигают 6 лет), мы не зафиксировали рецидивов каплевидной деформации.

Обсуждение и результаты.

В наших наблюдениях наиболее часто использовалась подкожная вакуумная липосакция. При отсутствии избыточной расслабленности кожи в субментальной области и кожно-мышечных хорд на шее это вмешательство в сочетании с боковым натяжением лоскутов ПМСФ всегда позволяло получить желаемое улучшение контуров лица (Рис.5; 6).

	Рис.5. Пациентка  Д., 48 лет, до (а) и через 1 год (б) после фейслифта с формированием и подтяжкой обширных боковых лоскутов ПМФС и квадрилатеральной комбинированной блефаропластики. В субментальной области и на шее  выполнена обширная подкожная липосакция.
	Рис.6. Пациентка И., 55 лет, до (а) и через 9 месяцев (б) после фейслифта с формированием и подтяжкой обширных боковых лоскутов ПМФС, глубокой височной подтяжки и квадрилатеральной комбинированной блефаропластики. В субментальной области выполнена подкожная липосакция.

В этих случаях мы не производили сквозную отслойку кожи над подкожной мышцей, так как их последующее смещение тканей в этих зонах производилось в одном – задне-краниальном направлении.

Значительный практический интерес представляли вмешательства на передних краях подкожной мышцы шеи (Рис.8; 9; 10).

	Рис.8. Пациентка К., 48 лет, до (а,б) и через 1 год и 7 месяцев (в,г) после фейслифта с формированием и подтяжкой обширных боковых лоскутов ПМФС, подтяжки лба из коронарного доступа. В субментальной области выполнена обширная подкожная липосакция, произведена треугольная резекция передних краев платизмы на уровне перстневидного хряща с их швом по срединной линии.
	Рис.9. Пациентка Х., 42 года, до (а,б) и через 8 месяцев (в,г) после фейслифта с формированием и подтяжкой ограниченных боковых лоскутов ПМФС, наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица из коронарного доступа, нижней блефаропластики в модификации Hamra и верхней комбинированной блефаропластики. В субментальной области выполнена подкожная липосакция, произведена продольная и треугольная резекция передних краев платизмы с их швом по срединной линии. Выраженная избыточная релаксация тканей субментальной области при легком наклоне головы вниз до операции (б) и её отсутствие при аналогичном наклоне головы после субментальной пластики (г).
	Рис.10. Пациентка Б., 65 лет, до (а,б) и через 6 месяцев (в,г) после фейслифта с формированием и подтяжкой обширных боковых лоскутов ПМФС, подтяжки лба из коронарного доступа. В субментальной области выполнена подкожная липосакция, произведена треугольная резекция передних краев платизмы на уровне перстневидного хряща с их швом по срединной линии. Умеренно выраженная каплевидная деформация подбородка устранена по методике Burke.

Необходимость их выполнения определялась всякий раз индивидуально и зависела от сочетания многих факторов, ведущим из которых являлось наличие мышечной деформации в виде вертикальных а) статических и б) динамических кожно-мышечных тяжей в подподбородочной области и на шее. Если важность устранения первых, как правило, не вызывала у хирурга никаких сомнений, то необходимость выполнения операции во втором случае решалась в ходе проведения дополнительных мимических проб и оценки возможности появления статической деформации в случае отказа от выполнения этого элемента операции. Кроме того, у некоторых пациентов во время выполнения фейслифта сильное натяжение боковых лоскутов ПМФС выдавливает вниз и кпереди глубокие ткани подчелюстных отделов шеи и субментальной области. Это может привести к «неожиданному» появлению «второго» подбородка или усилению контурирования подчелюстных слюнных желез. Именно поэтому ключевым моментом вмешательства на подкожной мышце шеи являлся шов её передних краев по срединной линии. Созданный таким способом фасциально-мышечный «гамак» препятствовал провисанию мягких тканей субментальной области и подчелюстных зон. Особую актуальность субментальная мышечная пластика представляла у пациентов,  уже перенесших фейслифт. Как правило, к моменту выполнения повторной операции они имели птоз глубоких тканей поднижнечелюстных зон. В этом случае основной задачей операции являлось не вертикальное перемещение тканей, а создание в нижней части лица мышечно-фасциального корсета.

В большинстве случаев использование методов коррекции каплевидной деформации подбородка приводило к исчезновению глубокой субментальной бороздки кожи и появлению характерной для молодого возраста непрерывности и плавности контуров нижних отделов лица (Рис.10; 11).

Осложнения и их профилактика.

Стремление улучшить результаты омолаживающих операций на лице за счет выполнения дополнительной операции в подподбородочной области неизбежно увеличивает риск возникновения осложнений. При этом большая часть возникающих проблем носит специфический характер. Избежать появления большинства осложнений позволяет тщательное предоперационное планирование, использование специального инструментария и прецизионная хирургическая техника работы с тканями.

В целом послеоперационные осложнения представлены наличием как малых локальных изменений - результат организации малых гематом (морщины и подкожные узлы), так и значительных видимых деформаций контуров (валики кожной мышцы шеи, подкожные  впадины, скелетизация шеи). Наиболее существенные контурные нарушения напрямую связаны с неадекватной липосакцией, пересечением, резекцией и неправильным наложением швов на передние края платизмы. Рассмотрим основные ошибки и осложнения.

Избыточное обезжиривание над подкожной мышцей в сочетании с отслойкой кожи может привести к сращению этих двух слоев. В результате на коже могут появиться морщины или кожно-мышечные узлы, неподдающиеся консервативной терапии. Могут встретиться сращения по краю разрезов платизмы, что проявляется как рубцами, так и истинными сращениями кожи с мышечными волокнами.

Недостаточное обезжиривание может привести к возникновению деформаций с непропорциональным увеличением объёма тканей вдоль нижнечелюстного края, в субментальной и субмандибулярной областях. Наиболее сложная область для коррекции объема тканей находится ниже края нижней челюсти в проекции подчелюстной слюнной железы. Липосакция в этой области должна производиться как из субментального, так и из латеральных доступов.

Рецидив мышечных хорд после выполнения центральной миопластики является результатом технических и тактических ошибок. Причин их возникновения несколько: а) недостаточное сближение краёв мышцы к средней линии; б) неполное пересечение хорд; в) несостоятельность швов. Срединные сближающие швы на платизму должны накладываться до выполнения натяжения боковых компонентов поверхностной мышечно-фасциальной системы. При этом у пациента в ближайшем послеоперационном периоде должно возникнуть ощущение «натянутой ленты» вокруг шеи.

Неверный уровень пересечения платизмы. Исходя из эстетических и анатомических соображений, пересечение передних краев платизмы должно производиться на уровне щитовидного хряща или вершины шейно-подподбородочного угла. Полное поперечное рассечение мышечных волокон слишком близко к краю нижней челюсти может привести к возникновению следующих проблем:

1. появление мышечных валиков в субмандибулярной области;
2. усиление выстояния подчелюстной слюнной железы;
3. повреждение краевой ветви лицевого нерва.

Именно по этим причинам пересечение мышечных волокон необходимо производить на 4 см ниже края нижней челюсти. У пациентов с тонкой шеей и выраженными мышечными хордами предпочтительна вертикальная резекция передних краев мышцы с их сближением и наложением швов по средней линии с обязательным покрытием мышцей щитовидного хряща. Это позволяет избежать скелетизации шеи.

Неровные контуры шеи. В отдаленном послеоперационном периоде излишки кожи в субментальной области могут приводить к возникновению вертикальных кожных складок. Их появление обусловлено неполным разъединением слоев тканей, смещение которых во время операции производится во взаимно противоположных направлениях. Как правило, кожа должна подниматься кпереди от субментального разреза на 1 см и вдоль всего края нижней челюсти с обязательным прохождением нижнечелюстной точки фиксации ПМФС (Рис.3). В результате столь обширной отслойки кожа и мышца свободно смещаются относительно друг друга (в субментальной области в противоположных направлениях) с максимально плотным облеганием контуров нижней челюсти и подбородка.

Заключение

При осмотре кандидатов на подтяжку лица и шеи хирург стоит перед выбором – делать субментальную пластику, или контуры в нижней части лица можно улучшить более щадящим способом? Наш скромный опыт выполнения этих вмешательств не позволяет однозначно ответить на поставленный вопрос. Искусственное расширение показаний к выполнению этих операций всегда увеличивает риск возникновения осложнений и удлиняет период реабилитации. Кроме того, непродуманное решение может привести к разочарованию в выбранном методе устранения эстетической деформации. Именно поэтому основным критерием правильности в выборе технологии будет являться такое улучшение результата операции, которое будет полностью адекватно дополнительно нанесенной хирургической травме. Можно заключить, что при правильно выбранных показаниях вакуумная липосакция, вмешательства на подкожной мышце шеи и кожно-дермальная пластика в области субментальной бороздки кожи являются высокоэффективными технологиями, значительно улучшающими результаты омолаживающих операций в нижней части лица.

Записаться на прием